採用調査の調査同意書(Signed Release)

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Signature

調査委任状のサンプル例

調査に際し、対象者から、以下の委任状を対象者の交付を受けると、様々なデータ取得が可能となります。調査の際にはこのような書類作成にご協力お願い致します。

AUTHORIZATION FOR INVESTIGATION OF PERSONAL INFORMATION
個人情報調査の委任状     

I acknowledge and authorize that an investigation on my personal information will be or has been conducted by ____________________ (hereinafter, called “INVESTIGATOR”).
私は、__________________、(以下、「調査員」と称する)が、私の個人情報の調査を行うことを了承し、その権限を委任いたします。

The investigation on personal information assigned in pursuant of my authorization may contain information bearing on my character, general reputation, personal characteristics, mode of living, and credit standing. This information may be obtained from, but is not limited to, government or private agencies, civil and criminal records, and data including education, credit, and employment files. During this background investigation, I understand that I may need to be contacted by INVESTIGATOR or their agent for additional information pertaining to your investigative consumer report.
私は、性格、人物評価、個人的特長、生活状況、信用情報等の個人情報の照会調査が行われることを承認します。公的機関、私的機関、民事・刑事訴訟記録、学歴記録、信用情報、職歴情報等から情報収集する可能性があることを理解いたします。この経歴調査の間、個人情報照会ににひつような追加情報の為、新規雇用者やその代理人等から問い合わせを受けることがあることを了承いたします。

INVESTIGATOR 調査員

Name(名称):____________________________________

Address(所在地):_____________________________________________________________________

AuTHORIZER 委任者

Print Full Name(氏名):________________________________________________________________

Birth Date(生年月日): ____________________________

Current Address(現住所):_____________________________________________________________

Zip/Postal Code(郵便番号):__________________

By my signature below, I authorize the procurement of an investigative background report by Agency. I authorize, without reservation, all third parties who are asked to provide information concerning me to cooperate fully by providing the requested information to INVESTIGATOR or their agent.
以下の署名によって、私は、調査員による経歴情報の取得の権限を委任します。また、私は、第三者機関が、調査委又はその代理人へ、私に関する個人情報を、遅滞無く全面的に開示することを要望いたします。
A true copy of this Disclosure and Authorization shall be valid and have the same force and effect as the signed original.
情報開示と承認に関する、署名済みの原文のコピーは原文と同等の効力があるものとします。

Signature(署名):____________________________________

Date(日付):_______________________

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